Unter dem Begriff "neurale Muskelatrophien" fasst man eine Gruppe von Krankheiten zusammen, bei denen die peripheren Nerven langsam fortschreitend zugrunde gehen (degenerieren). Fast immer liegt dem eine Schädigung der Erbanlage (Gendefekt) zugrunde. Dabei sind die für die Steuerung der Bewegung verantwortlichen motorischen Nervenfasern meist wesentlich stärker betroffen als die für die Vermittlung von Empfindungen (Berührung, Schmerz, Temperatur, Gelenkstellung) zuständigen sensorischen Fasern. Die Funktion von BIase und Mastdarm bleiben erhalten. In der Fachliteratur werden diese Krankheiten als hereditäre motorisch-sensorische Neuropathien bezeichnet (abgekürzt HMSN, zu deutsch: erbliche, die Bewegungs- und Empfindungsnerven betreffende Krankheiten). Wegen der besonders starken Ausprägung der Lähmungen im Bereich der vom Nervus peronaeus versorgten Unterschenkelmuskulatur nennt man sie auch "peroneale Muskelatrophien". Nach den drei Erstbeschreibern des Krankheitsbildes spricht man auch von der "Charcot-Marie-Tooth-Krankheit", abgekürzt CMT.

Die wichtigsten Symptome

Allen Formen von HMSN ist gemeinsam, das sich zunächst an den Füssen Muskelschwund und damit verbunden Muskelschwäche entwickeln. Die Symptome steigen dann an den Unterschenkeln auf, betreffen später die Hände und Unterarme und sehr spät oder auch gar nicht die Oberschenkel. Ob eine Form existiert, die vorwiegend im Bereich der Schultergürtelmuskeln beginnt, ist umstritten. Die Empfindungsstörungen sind meist nur gering ausgeprägt. Sie liegen etwa in dem Bereich, der von Socken und/oder Handschuhen bedeckt wird. Auch vegetative Störungen, wie ein Zuviel oder später ein Zuwenig an Schweissbildung, und Hautdurchblutungsstörungen (bläulich-marmorierte Haut) kommen vor. Ausserdem finden sich bei einem Teil der Patienten Skelettanomalien, die vor allem die Wirbelsäule und die Füsse betreffen, u. a. Rückgratverkrümmung (Skoliose), unvollständiger Bogenschluss an den Wirbelkörpern, Hohlfussbildung). Alle Formen können zusätzlich Pupillen- und Sehnervenstörungen, Veränderungen an der Netzhaut des Auges, Störungen der Riech- und Hörfunktionen und schliesslich sogar leichte spastische Symptome an den Beinen aufweisen (Muskelverspannungen).

Geschwindigkeit des Fortschreitens

Die Lähmungen und Empfindungsstörungen schreiten meist nur sehr langsam fort. Im höheren Lebensalter kann es zwar zu einer erheblichen Gangstörung und zu einer Beeinträchtigung der Feinbeweglichkeit der Hände kommen, die Lebenserwartung ist jedoch nicht wesentlich vermindert.

Die verschiedenen Formen der neuralen Muskelatrophien

Die Einteilung der verschiedenen Krankheitsformen ist bisher noch nicht einheitlich geregelt. Ausgehend von den Veränderungen an den peripheren Nerven kann man zwei Hauptformen unterscheiden: Eine Form, bei der vor allem die Hüllen der Nervenfasern abnorm dick werden (die Markscheiden hypertrophieren), und eine zweite, bei der die Nervenfasern selbst zugrunde gehen. Bei beiden Formen unterscheidet man weiter nach unterschiedlichen Erbgängen. Diese werden später im Kapitel "Vererbung" genauer erklärt werden. Die erste Form (hypertrophischer Typ der neuralen Muskelatrophien) kommt mit drei verschiedenen Erbgängen vor: Als autosomal dominante, als autosomal rezessive oder als X-chromosomal erbliche Erkrankung. Die zweite Hauptform (neuronaIer Typ der neuralen Muskelatrophien) wird autosomal dominant oder autosomal rezessiv vererbt. Die am häufigsten vorkommende Form der neuralen Muskelatrophien ist der autosomal dominant vererbte hypertrophische Typ (HMSN-Typ I) mit einer Häufigkeit von 2 bis 20 Fällen pro 100.000 Personen. Er beginnt zumeist zwischen dem 5. und 10. Lebensjahr. Gelegentlich sind die peripheren Nerven durch Regenerationsvorgänge tastbar verdickt. Man spricht von "Zwiebelschalenbildungen". Die Geschwindigkeit, mit der die Nerven ihre Signale leiten (Nervenleitgeschwindigkeit), ist verlangsamt. Seltener ist der autosomal rezessiv erbliche Typ (HMSN Typ III), der ebenfalls wegen sehr stark ausgeprägter Regenerationsvorgänge immer mit einer deutlichen Verdickung der peripheren Nerven einhergeht. Von seinen Erstbeschreibern Dejerine und Sottas wurde er "progessive hypertrophische Neuritis" genannt. Die Nervenleitgeschwindigkeit ist hier extrem verlangsamt. Die neuronale Form der neuralen Muskelatrophien (HMSN Typ II) zeichnet sich durch einen etwas späteren Krankheitsbeginn aus; im Durchschnitt liegt er im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt. Die Nervenleitgeschwindigkeit ist normal oder gering verlangsamt. Die Symptome sind bei der autosomal rezessiv erblichen Variante stärker ausgeprägt als bei der Erkrankung mit autosomal dominantem Erbgang. Von manchen Ärzten wird die sogenannte Refsum-Krankheit als HMSN-Typ IV angeführt. Es handelt sich hierbei um eine genau bestimmte erbliche Stoffwechselstörung mit Mangel an einem bestimmten körpereigenen Eiweiss (Enzym). Dadurch kommt es zu einem Anstieg von Phytansäure im Gewebe, was zu einer ausgeweiteten peripheren Nervenerkrankung (Polyneuropathie), Kleinhirnstörungen, Veränderungen an der Netzhaut und an der Haut führt.

Unterschiede zwischen den beiden Hauptformen

Bei den HMSN-Typen l und III (hypertrophische Formen) werden die kleinen Handmuskeln stärker betroffen als beim Typ II (neuronale Form), und die Empfindungsstörungen sind insbesondere bei der Form mit autosomal rezessivem Erbgang (HMSN-Typ III, progressive hypertrophische Neuritis) ausgeprägter. Beim HMSN-Typ II sind die Lähmungserscheinungen an den Beinen in der Regel stärker als bei den HMSN-Typen l und III.

Diagnose

Zuständig für die Diagnosestellung und Betreuung sind bei Kindern die Kinderärzte, ansonsten die Nervenärzte (Neurologen), insbesondere solche, die an entsprechend spezialisierten Zentren tätig sind (Adressen dieser Ärzte und Spezialsprechstunden können von der Geschäftsstelle der DGBM erfahren werden). Sorgfältige neurologische und internistische Untersuchungen sind wichtig, weil viele andere Ursachen (z.B. Alkoholismus, Zuckerkankheit) auch zu einer Erkrankung der peripheren Nerven (Polyneuropathie) führen können. Bedeutsam ist auch die Untersuchung weiterer Familienmitlieder für die Feststellung, wie sich die Erkrankung vererbt. Die Untersuchung umfasst in der Regel auch ein Elektromyogramm (EMG); denn mit Hilfe einer in den Muskel eingeführten Nadelelektrode lässt sich zwischen nervlich bedingtem Muskelschwund (Muskelatrophie) und eigentlichen Muskelkrankheiten (Myopathien, z. B. Muskeldystrophie) unterscheiden. Weiterhin wird mit Hilfe der Elektroneurographie die Nervenleitgeschwindigkeit bestimmt. Dadurch kann die Unterscheidung zwischen hypertrophiseher und neuronaler Hauptform der neuralen Muskelatrophie vorgenommen werden. In manchen Fällen ist es zur Sicherung der Diagnose nötig, ein keines Stückchen eines Nerven unter örtlicher Betäubung zu entnehmen and mikroskopisch zu untersuchen. Diese Entnahme (Nervenbiopsie) erfolgt am Nervus suralis, einem kleinen Hautnerv an der Aussenseite des Unterschenkels. Der Eingriff ist so geringfügig, dass lediglich ein ca. 5-Markstück-grosser Hautbezirk an der Aussenseite des Fussrückens unempfindlich wird, manchmal wird er allerdings auch überempfindlich auf Berührung. Die Nervenbiopsie ist vor allem dann wichtig, wenn das Vorliegen einer Entzündung ausgeschlossen werden soll.

Vererbung

Die neuralen Muskelathropien sind erblich bedingt. Ob auch ein sporadisches, also nicht familiäres Vorkommen möglich ist, ist fraglich. Was bedeutet nun, ob es sich um einen autosomal dominanten, autosomal rezessiven oder X-chromosomalen Erbgang handelt? Im Kern jeder einzelnen menschlichen Zelle (mit Ausnahme der Keimzellen) gibt es 23 Chromosomenpaare, und in jedem dieser Paare ist ein Chromosom vom Vater, das andere von der Mutter ererbt. Die Grundeinheit der Vererbung, die Gene, sind auf den Chromosomen jedes Paares in entsprechender Positionsfolge angeordnet. Die einander entsprechenden Gene nennt man Allele; diese bestimmen miteinander die charakteristischen Erbmerkmale eines Meschen. Eines der Allele kann oft einen grösseren Einfluss auf ein Erbmerkmal ausüben als das entsprechende andere Allel. In diesem Fall nennt man das Gen mit dem grösseren Einfluss dominant, das mit den geringeren Einfluss rezessiv. Wenn ein rezessives Gen sich bei der Vererbung durchsetzen soIl, ist es nötig, dass auch das andere Gen in gleicher Weise rezessiv ist. Dieses Gesetz gilt für alle Merkmale, die durch eines der 22 von 23 Chromosomenpaaren übertragen werden, die gleiche Grösse haben und die man Autosome nennt. Bei einem Paar ist die Situation etwas anders, weil hier die Chromosomen unterschiedlich gross sind. Dieses ungleiche Paar, welches auch das Geschlecht eines Individuums festlegt, wird durch spezielle Symbole gekennzeichnet: X für das grössere weibliche, Y für das kleinere männliche Chromosom. Beim weiblichen Geschlecht enthält jeder Zellkern zwei X-Chromosomen, eines vererbt von der Mutter und das andere vom Vater. Beim männlichen Geschlecht enthält jeder Zellkern nur ein X-Chromosom, vererbt von der Mutter, und ein kürzeres Y-Chromosom, vererbt vom Vater. Auf dem Y-Chromosom haben weniger Gene Platz als auf dem X-Chromosom. Vielleicht ist das der Grund, dass die meisten Gene des X-Chromosoms sich deshalb beim männlichen Individuum durchsetzen, sogar die rezessiven. Liegt ein Defekt auf dem X-Chromosom vor, so nennt man den Erbgang X-chromosomal. Hier beträgt das Risiko für die Weitergabe der Erkrankung 50%, wenn ein Elternteil erkrankt ist. Liegt der Defekt auf einem der 22 Autosome, nennt man den Erbgang autosomal. Liegt er im dominanten Allel, ist die Vererbung dominant. Jedes Kind eines Genträgers hat bei autosomal dominantem Erbgang eine Wahrscheinlichkelt von 50 Prozent, ebenfalls Genträger zu sein und damit zu erkanken. Betrifft der Defekt das rezessive Allel, ist die Vererbung rezessiv, d.h. ein Nachkomme erkankt nur dann, wenn er von beiden Eltern dieses defekte Gen geerbt hat. Für den autosomal rezessiven Erbgang ist es gerade typisch, dass betroffene Kinder in der Regel von gesunden Eltern stammen, die beide das Gen, das für das Leiden verantwortlich ist, nur auf einem Chromosom - also in einfacher Dosis - tragen. Bei ihnen selbst überdeckt das Gen mit der "günstiqen" Erbanlage dasjenige, das die Krankheit vermittelt. Die Krankheit tritt nur zutage, wenn das Kind von beiden Eltern die ungünstige Anlage geerbt hat. Es lässt sich leicht ausrechnen, dass die Wahrscheinlichkeit dafür 25 Prozent beträgt. Somit tragen die Eltern eines Kndes mit elner autosomal rezessiven Erberkrankung auch ein Wiederholungsrisiko von 25 Prozent für ein zweites Kind, das wiederum zwei ungünstige Anlagen erbt und mithin erkranken wird. Der Krankheitsverlauf bei Geschwistern ähnelt sich meist. Wir kennen jedoch auch deutliche Unterschiede des Verlaufs unter Geschwistern. Solche Unterschiede können auch Hinwoise auf den Erbgang liefern.

Genetische Beratung

Für eine genetische Beratung von Eltern betroffener Kinder, von Betroffenen und deren gesunden Geschwistern sowie weiteren Familienangehörigen sind eine genaue Diagnosestellung und exakte Kenntnisse ober die individuelle Familiensituation unerlässlich. Es gibt nämlich ungewöhnliche Familienkonstellationen mit mehreren betroffenen Personen, die sich nicht mit Hilfe eines einfachen Erbganges erklären lassen. Hier sollte auf jeden Fall ein Humangenetiker zur Risikoabschätzung befragt werden.

Therapie

Da wir bei den neuralen Muskelatrophien den zugrunde liegenden Defekt nicht kennen, gibt es keine ursächliche Therapie. Eine Ausnahme bildet die Refsum-Krankheit (HMSN-Typ lV), bei der das Fortschreiten durch eine Phytansäure-freie Diät aufgehalten werden kann. Aber auch bei den anderen Formen kann manches getan werden, um Symptome zu lindern und zu verhindern, dass Folgeerscheinungen der Erkrankung (z.B. Kontrakturen) auftreten. Krankengymnastik ist die wichtigste Behandlung. Bewegungstherapie mit passiver Mobilisierung der befallenen Glieder dient dem Training der nicht befallenen Muskeln und der Vermeidung von Fehlstellungen von Gelenken. Vorsichtige Massage und Wassergymnastik gehören ebenso dazu wie Atemtraining. Überanstrengung der Muskulatur soll dabei tunlichst vermieden werden. In fortgeschrittenen Stadien müssen Patient und Betreuer zusammen mit dem Arzt und dem Krankengymnasten überlegen, ob und welche speziellen Hilfsmittel (orthopädisches Schuhwerk, Schienen, Rollstuhl) eingesetzt werden sollen. Auch kommen eventuell operative Eingriffe in Frage, z.B. wenn bei Hammerzehen die Gefahr einer Geschwürbildung am Grosszehenballen besteht oder wenn durch Überwiegen der Fuss- und Zehenhebeschwäche eine Verrenkungsstellung des Fusses in Einwärtsdrehung droht. Schliesslich können unter Umständen auch Gelenkversteifungsoperationen nützlich sein. Der Entschluss zu solchen Eingriffen muss in jedem Fall sehr genau überlegt werden. Schonende Narkose ist dabei angezeigt. Eine Liste der für HMSN-Patienten bedenklichen Medikamente kann bei der Geschäftsstelle der DGBM angefordert werden.

Stand der Forschung

International wird in vielen Zentren über die Muskelatrophien geforscht. Auch in der Bundesrepublik Deutschland sind Ärzte, die dem Beirat der DGBM angehören, auf diesem Gebiet tätig und stehen in engem Erfahrungsaustausch mit diesen Zentren. Die Anstrengungen konzentrieren sich vor allem auf die Erforschung der Genetik und auf die Früherkennung und Behandlung der neuralen Muskelatrophien. Betroffene Familien können die Bemühungen der Ärzte unterstützen, indem sie sich an wissenschaftlichen Projekten beteiligen ... Für betroffene Familien ist der Kontakt zu anderen Kranken und deren Angehörigen, wie ihn der DGBM-Patientenkreis "Neurale Muskelatrophie" vermittelt, besonders hilfreich.